Stigmatizarea socială și descrierea modificărilor dispoziționale și comportamentale legate de ciclul menstrual au fost prezentate din timpuri străvechi, din vremea lui Hipocrate, a scrierilor biblice și a vechilor culturi africane. În unele din aceste culturi antice, femeile aflate în perioada menstruală erau izolate, fie din cauza fricii de contaminare, fie pentru că se considera că posedă puteri de temut. Hipocrate descrie un grup de condiții, în legătură cu debutul menstrelor, în care femeile pot dezvolta ideație autolitică sau alte simptome severe. Existența de sute de ani a stigmatului mistic care a aureolat negativ femeia în perioada menstruației a influențat nefavorabil studierea tulburărilor asociate ciclului menstrual. (1), (2)
Deși încă din anul 1873 Sir Henry Maudsley a semnalat legătura dintre tulburările mentale și cele somatice din cursul ciclului menstrual, abia în 1931 este publicată de către Robert Franck o primă descriere a “tensiunii premenstruale”, avansându-se ipoteza hormonală drept cauză a acesteia. Terminologia de “sindrom premenstrual” este introdusă de Catherina Dalton în anul 1952, dar definirea acestei condiții a fost controversată și variază încă în funcție de cercetători. (1)
Sindroamele premenstruale (PMS – Premenstrual Syndrome) includ un ansamblu de simptome fizice și neuropsihice de intensitate variată care apar intermitent, repetitiv, cu debut postovulator și remitere spontană la scurt timp după declanșarea sângerărilor menstruale. În majoritatea cazurilor, aceste fenomene determină un disconfort moderat și nu necesită tratament. Există totuși un procent, estimat între 3 și 9% din femeile aflate la vârstă reproductivă, în care fenomele îmbracă un caracter sever deoarece duc la o disfuncționalitate importantă profesională, socială și chiar familială. (3), (6) Simptomatologia neuropsihică potențial gravă a determinat propunerea de introducere a unei entități morbide distincte în DSM IV, sub numele de “tulburare disforică premenstruală” (PMDD – Premenstrual Dysphoric Disorder). (4)
Fiziopatologia tulburării disforice premenstruale nu a fost încă elucidată. Rolul eredității a fost demonstrat prin studii pe gemeni (concordanță de 93% pentru gemenii homozigoți față de 44% pentru cei heterozigoți) și pe studii familiale (70% dintre femeile ale căror mame suferă de PMS au și ele această afecțiune), fără a fi evidențiate gene specifice implicate. (5)
Alte ipoteze au incriminat factori psihologici, sociali și culturali. Astfel, teoria psihosocială sugerează că PMS, respectiv PMDD, reprezintă manifestări conștiente ale conflictelor inconștiente între rolul feminin și cel matern. Teoria socioculturală postulează că PMDD este o expresie culturală a nemulțumirii femeii față de rolul tradițional atribuit acesteia de societate. (2)
Implicarea hormonilor feminini, deși aparent evidentă, nu a putut fi ferm susținută. Titrul gonadotrofinelor, al steroizilor sexuali și prolactinei nu diferă semnificativ la pacientele ce prezintă PMS față de cele care nu au această afecțiune. De asemenea, supresia fazei luteale cu ajutorul antagoniștilor de progesteron sau supresia ovulației prin contraceptive orale nu are efecte terapeutice. Un răspuns terapeutic favorabil s-a obținut prin supresia funcției hormonale a ovarului prin administrare de blocanți ai funcției ovariene (analogi Gn-Rh sau Danazol) sau prin ovarectomie bilaterală.
Teoriile actuale susțin că funcția ovariană normală determină modificări biochimice la nivel cerebral, la femeile cu predispoziție pentru PMDD. Faptul că PMS apare la un interval de peste 10 ani de la instalarea menarhei sugerează posibilitatea unei sensibilizări farmacologice progresive a structurilor SNC la steroizii sexuali. Dintre neurotransmițători, se pare că serotonina joacă unul din cele mai importante roluri în fiziopatologia PMDD. Administrarea de SSRI în cursul fazei luteale are drept rezultat ameliorarea fenomenologiei. În plus, administrarea de 1-triptofan, precurson al serotoninei și piridoxinei, utilizat că și cofactor în conversia triptofanului în serotonină, și-a dovedit eficiența, susținând astfel ipoteza unei deficiențe serotoninergice. Apetitul pentru carbohidrați, simptom frecvent în PMDD, este de asemenea cauza a unui dezechilibru serotoninergic. (1)
Există o superpozabilitate între manifestările PMDD și un sindrom depresiv caracterizat prin: dispoziție negativă, iritabilitate, hipersomnie, apetit pentru carbohidrați. Aproximativ 30% dintre pacientele diagnosticate cu PMDD au în antecedente episoade depresive, comparativ cu doar 15% dintre cele fără PMDD. Comorbiditatea depresie-PMDD este semnificativă, dar, pentru că PMDD nu prezintă fenomene depresive, acesta nu trebuie privit ca o simplă variantă a tulburării depresive.
Diagnosticul, conform DSM IV, se bazează pe existența a cinci sau mai multe din următoarele simptome: 1. sentiment de tristețe, disperare sau autodepreciere; 2. senzație de tensiune, anxietate sau «nervozitate»; 3. labilitate marcată a dispoziției interferând cu plâns frecvent; 4. iritabilitate persistentă, manie și conflicte interpersonale sporite; 5. scăderea interesului pentru activitățile uzuale, care poate fi asociată cu retragerea din relațiile sociale; 6. dificultate în concentrare; 7. senzația de fatigabilitate, letargie sau lipsă de energie; 8. modificare marcată a apetitului, care poate fi asociată cu mâncatul compulsiv sau cu dorința ardentă de anumite mâncăruri; 9. hipersomnie sau insomnie; 10. senzația subiectivă de a fi depășită sau că a scăpat situația de sub control; 11. simptome somatice: durerea, creșterea de volum a sânilor, cefalee, senzația de “balonare” sau de luat în greutate, dureri articulare, mialgii. Simptomele survin cu regularitate în cursul ultimei săptămâni a fazei luteale, în cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, se remit în primele zile ale fazei foliculare (după declanșarea menstrelor) și sunt totdeauna absente în săptămâna care urmează menstruației. Problemele de funcționare și sentimentele depresive ale femeilor în aceste zile trebuie să fie în contrast evident cu capacitățile și dispoziția din restul lunii. (4) Fenomenele neuropsihice nu survin obligatoriu la fiecare ciclu, dar sunt prezente în majoritatea cazurilor, iar intensitatea lor poate varia de la un episod la altul.
Diagnosticul diferențial trebuie să se facă cu exacerbarea premenstruală a unor tulburări mentale curente, cum ar fi tulburări afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoasă, tulburări de personalitate, situații în care există o agravare premenstruală a simptomelor, dar persistența lor pe tot parcursul lunii este clară. Unele femei cu condiții medicale generale pot prezenta disforie și fatigabilitate în cursul perioadei premenstruale (crize epileptice, tulburări tiroidiene, neoplazii, LES, anemii, endometrioză, diverse infecții), care vor fi distinse de PMDD prin istoric, teste de laborator, examen somatic.
Obiectivele terapiei vizează ameliorarea simptomatologiei și îmbunătățirea funcționalității familiale, sociale și profesionale, cu creșterea secundară a calității vieții.
Modificarea stilului de viață presupune practicarea de exerciții regulate, asigurarea meselor mici, frecvente, bogate în carbohidrate complexe, cu aport scăzut de sare, grăsimi, cafea, reducerea fumatului și consumului de alcool.
Administrarea de suplimente nutritive s-a dovedit în unele cazuri eficace: vit. B6, vit. E, carbonat de calciu, magneziu, triptofan.
Tratamentele nonfarmacologice se bazează pe faptul că stresorii psiho-sociali influențează în mod negativ funcționalitatea neurochimică cerebrală, atât direct cât și prin intermediul hormonilor de stres. Se poate recurge la grupuri de suport, terapie individuală sau de grup, psihoterapie cognitiv-comportamentală, educația pacientelor și familiilor acestora, având ca scop înțelegerea tulburării, reducerea stresului, a conflictelor și ameliorarea simptomatologiei. (7)
Intervenția farmacologică hormonală. S-a demonstrat că, inducând anovulația și amenoreea, agoniștii de GnRh (leuprolid, histrelin, goserelin), ameliorează și fenomenele PMDD. Eficacitatea lor este limitată însă de faptul că induc simptome asemănătoare menopauzei (bufeuri, fatigabilitate, iritabilitate, probleme cardiace, osteoporoză). La femeile cu istoric de PMDD, tratamentul menopauzei induse cu estro-progestative poate determina recurența simptomelor de PMDD. Un alt agent care influențează favorabil fenomenele neuropsihice este Danazolul, un androgen slab (efecte secundare: anovulația și masculinizarea). Contraceptivele orale, deși inhibă funcția ovulatorie, nu sunt eficiente în PMDD, uneori determinând chiar agravarea simptomelor. (5)
Antidepresivele și anxioliticele reprezintă indicațiile de elecție în disforia premenstruală. În prima linie de tratament se află SSRI. Astfel, Fluoxetina în doză de 20mg/zi s-a dovedit a fi superioară placebo, atât în cazul administrării strict în faza luteală cât și pe tot parcursul ciclului menstrual. Se mai poate prescrie Paroxetină 10-30mg/zi (superior față de Maprotilină), Sertralină 50-150mg/zi sau Citolapram 10-30mg/zi. Interesant este faptul că administrarea intermitentă de Citolapram, doar în faza luteală, s-a dovedit a fi superioară administrării continue. Dintre antidepresivele triciclice, și-a demonstrat eficacitatea Clomipramina 25-75mg/zi. Studiile arată că tratamentul intermitent, în faza luteală, este la fel de eficient ca și cel continuu, cu reducerea unor efecte secundare pe termen lung, cum ar fi creșterea în greutate, sindromul de discontinuitate și nu în ultimul rând, reducerea costurilor. A două linie de tratament include alprazolamul, din cauza riscului de dependență. Se recomandă doze de 0,25-1,50mg/zi, în faza luteală, în cazul în care eficacitatea SSRI nu atinge nivelul optim. (5)
Alte tratamente farmacologice potențial eficiente sunt: spironolactonă 100mg/zi în faza luteală, bromocriptina, ibuprofenul.
Bibliografie
1. Sadock B.J., Sadock V.A. – Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 7th edition, 2005
2. Htay T.T., Aung K., Carrick J., Papica R. – Premenstrual Dysphoric Disorder (www.emedicine.com), 2006
3. Halbreich U., Bergeron R., Yonkers K.A., Freeman E., Stout A.L., Cohen L. – Efficacy of Intermittent, Luteal Phase Sertraline Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder (www.emedicine.com), 2002
4. American Psychiatric Association – Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, DSM-IV-TR, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 2003
5. Subhash C. Bhatia, Shashi K. Bhatia – Diagnosis and Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder (www.aafp.org ), 2002
6. Bacalbasa Ghe., Urleteanu E. – Sindromul premenstrual (www.gineco.ro ), 2006
7. Premenstrual Dysphoria – University of Michigan Depression Center, 2006
