Încercările de clasificare a tulburărilor mentale și de stabilire a unor clase de maladii care să înglobeze patologii asemănătoare au reprezentat și reprezintă încă o provocare pentru specialiști. În multe privințe s-a reușit obținerea unui consens privind bolile psihice, dar acest lucru rămâne însă doar un deziderat pentru anumite aspecte, un exemplu fiind tulburarea schizoafectivă.
După clarificarea unor criterii de diagnostic, s-a constat că o serie de pacienți nu pot fi încadrați strict unui set de criterii corespunzătoare unei anumite patologii. În astfel de cazuri, strategiile de abordare s-au încadrat pe una din următoarele trei direcții:
1. luarea în considerație a două diagnostice distincte și tratarea lor separată, ca două boli complet diferite;
2. stabilirea unui diagnostic primar, sub ipoteza că simptomele ce rămân în afara acestui diagnostic sunt secundare și vor dispărea eventual în urma tratării bolii considerate de bază;
3. ipoteza că pacientul suferă de o tulburare aparte, diferită de boli cunoscute cu care are în comun un număr de simptome, tulburare cu istoric, patogenie, diagnostic și tratament proprii. Ultima situație este cea care a fost aplicată pentru tulburarea schizoafectivă, care reunește în tabloul clinic atât elemente de schizofrenie cât și de tulburare afectivă. (1)
Pentru prima dată, categoria pacienților cu o mixtură de simptome afective și psihotice a fost descrisă de George Kirby și de August Hoch, în primii ani ai secolului XX. Termenul de tulburare schizoafectivă a fost introdus de către Jacob Kasanin în anul 1933, care l-a aplicat unui grup mic de pacienți cu tulburări psihice severe cu debut brusc, perturbare emoțională marcată și cu distorsiunea lumii exterioare. De la aceste descrieri până în prezent, conceptul a suferit multe modificări. (2)
În DSM II (publicat pentru prima dată în anul 1968) tulburarea schizo-afectivă era considerată un subtip al schizofreniei și se referea la grupul de bolnavi care îndeplineau criteriile de schizofrenie și prezentau în același timp modificări ale dispoziției, indiferent de tipul acestora. În DSM III (publicat în 1980) au fost modificate seturile de criterii, restrângându-se diagnosticul de schizofrenie și extinzându-se diagnosticul de tulburare bipolară (simptome de schizofrenie puteau coexista cu cele afective, atât timp cât dispăreau complet la remiterea modificărilor afective și, mai mult chiar, tulburarea bipolară putea include și simptome psihotice incongruente cu dispoziția). În ceea ce privește tulburarea schizoafectivă, aceasta nu a mai fost clasificată drept subtip al schizofreniei, ci ca entitate separată, sub denumirea de tulburare psihotică neclasificată în altă parte. Ediția revizuită a DSM III (DSM III R – 1987) a inserat criteriul conform căruia un pacient cu tulburare schizoafectivă trebuie să îndeplinească criteriile de schizofrenie timp de două săptămâni independent de orice simptome afective. DSM IV (publicat în 1994) menține criteriile din ediția anterioară modificând însă strictețea condițiilor pentru simptomele de schizofrenie (acestea trebuie să fie prezente timp de minim o lună), iar DSM IV TR (ediția revizuită apărută în anul 2000) actualizează doar secțiunea elementelor specifice sexului, etății și culturii precum și secțiunea evoluției, fără a modifica setul elementelor diagnostice. (1), (3)
În ICD 10 este de asemenea recunoscut grupul distinct al tulburărilor schizoafective, ca tulburări episodice în care simptomele afective și schizofrenice sunt proeminente și prezente în cadrul aceluiași episod al bolii. Includerea lor ca grup distinct are la bază mai ales faptul că acest tip de tulburări sunt prea frecvente pentru a putea fi ignorate. (4)
Plasarea tulburării afective pe un loc intermediar între schizofrenie și tulburările afective pure este motivată în primul rând de simptomele ce alcătuiesc tabloul clinic. Însă, în funcție de poziția mai apropiată sau mai depărtată față de cei doi poli, s-a urmărit integrarea acestei maladii în unul din cele două mari blocuri, al tulburărilor psihotice sau al celor afective. Există o largă răspândire și o puternică tradiție clinică a ideii includerii tulburărilor schizoafective în grupul schizofreniei și al tulburărilor delirante, idee ce se menține în clasificările actuale. În proiectul pentru ICD 10 aceste tulburări au fost inițial plasate în cadrul tulburărilor de dispoziție, dar în varianta finală s-a revenit asupra acestei încadrări. Dificultățile referitoare la acest aspect țin de faptul că studiile și dovezile de până acum sunt relativ echilibrate pentru cele două tendințe. (4), (2)
Un al doilea aspect, în afara celui clinic, luat în calcul pentru plasarea tulburării schizoafective între polul schizofreniei și polul afectiv este cel etiologic, cercetându-se implicarea factorilor genetici și a mediului. Au fost efectuate largi studii familiale, urmărindu-se fie riscul de morbiditate între rudele de gradul întâi ale probanzilor diagnosticați cu tulburare schizoafectivă, fie importantă unor antecedente parentale psihice semnificative, (5), (6), (7) studii pe gemeni și pe adopții. Concluziile au fost deseori divergente, existând și din punct de vedere cauzal aceeași pendulare între cele două extreme. Studii de genetică moleculară ale tulburării schizoafective, schizofreniei și tulburării bipolare tip I au argumentat faptul că tulburarea schizoafectivă reprezintă o patologie distinctă și nu este un simplu subgrup al schizofreniilor sau al maladiilor dispoziționale, dar este legată genetic de ambele, probabil ca formă genetică intermediară. (1), (8)
Variabilele socio-demografice, și mai ales distribuția bolii pe sexe, susțin de asemenea poziția intermediară a tulburării schizoafective. În comparație cu schizofrenia, tulburarea schizoafectivă apare mai frecvent la femei decât la bărbați. Tulburarea depresivă majoră și tulburarea bipolară (mai ales tip II) sunt mai des diagnosticate la femei, iar femeile cu schizofrenie prezintă simptome afective într-un număr mai mare de cazuri decât bărbații cu schizofrenie. (1), (3) În studiile familiale, rudele pacientelor cu tulburare schizoafectivă prezintă un risc mai ridicat de dezvoltare a schizofreniei sau tulburării depresive decât rudele pacienților cu tulburare schizoafectivă, iar dintre rude, cele de sex masculin sunt predispuse unui risc mai mare pentru o tulburare din spectrul schizofreniilor. (5)
Ca remarcă generală în ceea ce privește prognosticul tulburării schizoafective, acesta este într-o anumită măsură mai bun decât prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai rău decât cel al tulburărilor afective. Evoluția depinde însă de o multitudine de factori, cum sunt: subtipul maladiei – tulburarea schizoafectivă de tip maniacal are un procent ridicat de vindecare, rareori dezvoltându-se o stare defectivă, iar cea de tip mixt prezintă un deznodământ mai bun decât tipul depresiv; prezența evenimentelor și factorilor precipitanți ce se corelează cu ameliorarea semnificativă în cele mai multe cazuri; comorbiditățile; adresabilitatea la medicul psihiatru și complianță la tratament etc.
Deși a parcurs un drum lung de la primele descrieri până la recunoașterea și includerea în clasificările actuale, statutul tulburării schizoafective este încă subiect de controverse în lumea specialiștilor psihiatri. Modificarea criteriilor de diagnostic a dus la imposibilitatea efectuării unor studii longitudinale ample, cu dificultăți secundare în stabilirea prevalenței și incidenței, în aprecierea patternului familial, în urmărirea evoluției și în alcătuirea unui algoritm complet satisfăcător de diagnostic și tratament.
Bibliografie
1. Sadock B.J., Sadock V.A. – Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 7th edition, 2005
2. Gelder M., Gath D., Mayou R. – Tratat de Psihiatrie Oxford, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 1994
3. American Psychiatry Association – Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, DSM-IV-TR, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 2003
4. Lazarescu M. (coord) – Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Simptomatologie și diagnostic, Ed. All Educational, 1998
5. Goldstein J.M., Faraone S.V., Chen W., Tsuang M.T. – The role of gender in understanding the familial transmission of schizoaffective disorder, www.medline.com, 1993
6. Bertelsen A.; Gottesman I. I – Schizoaffective psychoses: genetical clues to classification, www.medline.com, 1995
7. Mendlewicz J., Linkowski P., Wilmotte J. – Relationship between schizoaffective illness and affective disorders or schizophrenia. Morbidity risk and genetic transmission, www.medline.com, 1980
8. Laursen T.M., Labouriau R., Licht R.W., Bertelsen A., Munk-Olsen T., Mortensen P.B. – Family History of Psychiatric Illness as a Risk Factor for Schizoaffective Disorder, http://www.medline.com, 2005
