VIATA E UN DESEN - CREIONAT DE ACTIUNI SI GANDURI, COLORAT DE EMOTII
Calea Dorobantilor 14-16 (Cluj City Center) Cluj-Napoca
Telefon
0745 585458
Luni - Vineri
10.00-18.00
Close
Calea Dorobantilor 14-16 (Cluj City Center) Cluj-Napoca
Telefon
0745 585458
loredana.suatean@psihiatrie-psihologie.ro
Luni - Vineri
10.00-18.00

Disforia premenstruala

Stigmatizarea sociala si descrierea modificarilor dispozitionale si comportamentale legate de ciclul menstrual au fost prezentate din timpuri stravechi, din vremea lui Hipocrate, a scrierilor biblice si a vechilor culturi africane. In unele din aceste culturi antice, femeile aflate in perioada menstruala erau izolate, fie din cauza fricii de contaminare, fie pentru ca se considera ca poseda puteri de temut. Hipocrate descrie un grup de conditii, in legatura cu debutul menstrelor, in care femeile pot dezvolta ideatie autolitica sau alte simptome severe. Existenta de sute de ani a stigmatului mistic care a aureolat negativ femeia in perioada menstruatiei a influentat nefavorabil studierea tulburarilor asociate ciclului menstrual (1,2).
Desi inca din anul 1873, Sir Henry Maudsley a semnalat legatura dintre tulburarile mentale si cele somatice din cursul ciclului menstrual, abia în 1931 este publicata de catre Robert Franck o prima descriere a ‘’tensiunii premenstruale ‘’ avansandu-se ipoteza hormonala drept cauza a acesteia. Terminologia de ‘’sindrom premenstrual’’ este introdusa de Catherina Dalton in anul 1952, dar definirea acestei conditii a fost controversata si variaza inca in functie de cercetatori (1).
Sindroamele premenstruale (PMS – Premenstrual Syndrom) includ un ansamblu de simptome fizice si neuropsihice de intensitate variata care apar intermitent, repetitiv, cu debut postovulator si remitere spontana la scurt timp dupa declansarea sangerarilor menstruale. In majoritatea cazurilor, aceste fenomene determina un disconfort moderat si nu necesita tratament. Exista totusi un procent, estimat intre 3 –9% din femeile aflate la varsta reproductiva, in care fenomele imbraca un caracter sever deoarece duc la o disfunctionalitate importanta profesionala, sociala si chiar familiala (3,6).Simptomatologia neuropsihica potential grava a determinat propunerea de introducere a unei entitati morbide distincte in DSM IV, sub numele de ‘’tulburare disforica premenstruala’’ (PMDD – Premenstrual Dysphoric Disorder)(4).
Fiziopatologia tulburarii disforice premenstruale nu a fost inca elucidata. Rolul ereditatii a fost demonstrat prin studii pe gemeni (concordanta de 93% pentru gemenii homozigoti fata de 44% pentru cei heterozigoti) si pe studii familiale (70% dintre femeile ale caror mame sufera de PMS au si ele aceasta afectiune), fara a fi evidentiate gene specifice implicate (5).
Alte ipoteze au incriminat factori psihologici, sociali si culturali. Astfel, teoria psihosociala sugereaza ca PMS , respectiv PMDD, reprezinta manifestari constiente ale conflictelor inconstiente intre rolul feminin si cel matern. Teoria socioculturala postuleaza ca PMDD este o expresie culturala a nemultumirii femeii fata de rolul traditional atribuit acesteia de societate (2).
Implicarea hormonilor feminini, desi aparent evidenta, nu a putut fi ferm sustinuta. Titrul gonadotrofinelor, al steroizilor sexuali si prolactinei nu difera semnificativ la pacientele ce prezinta PMS fata de cele care nu au aceasta afectiune.De asemenea, supresia fazei luteale cu ajutorul antagonistilor de progesteron sau supresia ovulatiei prin contraceptive orale nu are efecte terapeutice. Un raspuns terapeutic favorabil s-a obtinut prin supresia functiei hormonale a ovarului prin administrare de blocanti ai functiei ovariene (analogi Gn-Rh sau Danazol) sau prin ovarectomie bilaterala.
Teoriile actuale sustin ca functia ovariana normala determina modificari biochimice la nivel cerebral, la femeile cu predispozitie pentru PMDD. Faptul ca PMS apare la un interval de peste 10 ani de la instalarea menarhei sugereaza posibilitatea unei sensibilizari farmacologice progresive a structurilor SNC la steroizii sexuali. Dintre neurotransmitatori, se pare ca serotonina joaca unul din cele mai importante roluri în fiziopatologia PMDD. Administrarea de SSRI in cursul fazei luteale are drept rezultat ameliorarea fenomenologiei. In plus, administrarea de 1- triptofan, precurson al serotoninei si piridoxinei, utilizat ca si cofactor in conversia triptofanului in serotonina, si-a dovedit eficienta, sustinand astfel ipoteza unei deficiente serotoninergice. Apetitul pentru carbohidrati, simptom frecvent în PMDD, este de asemenea cauza a unui dezechilibru serotoninergic (1).
Exista o superpozabilitate între manifestarile PMDD si un sindrom depresiv caracterizat prin : dispozitie negativa, iritabilitate, hipersomnie, apetit pentru carbohidrati. Aproximativ 30% dintre pacientele diagnosticate cu PMDD au in antecedente episoade depresive, comparativ cu doar 15% dintre cele fara PMDD. Comorbiditatea depresie – PMDD este semnificativa, dar, pentru ca PMDD nu prezinta fenomene depresive,acesta nu trebuie privit ca o simpla varianta a tulburarii depresive.
Diagnosticul, conform DSM IV, se bazeaza pe existenta a cinci sau mai multe din urmatoarele simptome: 1. sentiment de tristete, disperare sau autodepreciere ; 2. senzatie de tensiune, anxietate sau « nervozitate » ; 3.labilitate marcata a dispozitiei interferand cu plans frecvent ; 4. iritabilitate persistenta, manie si conflicte interpersonale sporite ; 5. scaderea interesului pentru activitatile uzuale, care poate fi asociata cu retragerea din relatiile sociale ; 6. dificultate in concentrare ; 7. senzatia de fatigabilitate, letargie sau lipsa de energie ; 8. modificare marcata a apetitului, care poate fi asociata cu mancatul compulsiv sau cu dorinta ardenta de anumite mancaruri ; 9.hipersomnie sau insomnie ; 10.senzatia subiectiva de a fi depasita sau ca a scapat situatia de sub control ; 11. simptome somatice : durerea, cresterea de volum a sanilor, cefalee, senzatia de ‘’balonare’’ sau de luat in greutate, dureri articulare, mialgii. Simptomele survin cu regularitate in cursul ultimei saptamani a fazei luteale, in cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, se remit in primele zile ale fazei foliculare (dupa declansarea menstrelor) si sunt totdeauna absente în saptamana care urmeaza menstruatiei. Problemele de functionare si sentimentele depresive ale femeilor in aceste zile trebuie sa fie in contrast evident cu capacitatile si dispozitia din restul lunii (4).Fenomenele neuropsihice nu survin obligatoriu la fiecare ciclu, dar sunt prezente in majoritatea cazurilor, iar intensitatea lor poate varia de la un episod la altul.
Diagnosticul diferential trebuie sa se faca cu exacerbarea premenstruala a unor tulburari mentale curente, cum ar fi tulburari afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoasa, tulburari de personalitate, situatii în care exista o agravare premenstruala a simptomelor, dar persistenta lor pe tot parcursul lunii este clara. Unele femei cu conditii medicale generale pot prezenta disforie si fatigabilitate in cursul perioadei premenstruale (crize epileptice, tulburari tiroidiene, neoplazii, LES, anemii, endometrioza, diverse infectii), care vor fi distinse de PMDD prin istoric, teste de laborator, examen somatic.
Obiectivele terapiei vizeaza ameliorarea simptomatologiei si imbunatatirea functionalitatii familiale, sociale si profesionale, cu cresterea secundara a calitatii vietii.
Modificarea stilului de viata presupune practicarea de exercitii regulate, asigurarea meselor mici, frecvente, bogate in carbohidrate complexe, cu aport scazut de sare, grasimi, cafea, reducerea fumatului si consumului de alcool.
Administrarea de suplimente nutritive s-a dovedit in unele cazuri eficace : vit. B6, vit.E, carbonat de calciu, magneziu, triptofan.
Tratamentele nonfarmacologice se bazeaza pe faptul ca stresorii psiho-sociali influenteaza in mod negativ functionalitatea neurochimica cerebrala, atat direct cat si prin intermediul hormonilor de stres. Se poate recurge la grupuri de suport, terapie individuala sau de grup, psihoterapie cognitiv-comportamentala, educatia pacientelor si familiilor acestora, avand ca scop intelegerea tulburarii, reducerea stresului, a conflictelor si ameliorarea simptomatologiei (7).
Interventia farmacologica hormonala. S-a demonstrat ca, inducand anovulatia si amenoreea, agonistii de GnRh (leuprolid, histrelin, goserelin), amelioreaza si fenomenele PMDD. Eficacitatea lor este limitata insa de faptul ca induc simptome asemanatoare menopauzei (bufeuri, fatigabilitate, iritabilitate, probleme cardiace, osteoporoza). La femeile cu istoric de PMDD, tratamentul menopauzei induse cu estro-progestative poate determina recurenta simptomelor de PMDD. Un alt agent care influenteaza favorabil fenomenele neuropsihice este Danazolul, un androgen slab (efecte secundare : anovulatia si masculinizarea). Contraceptivele orale, desi inhiba functia ovulatorie, nu sunt eficiente in PMDD, uneori determinand chiar agravarea simptomelor (5).
Antidepresivele si anxioliticele reprezinta indicatiile de electie in disforia premenstruala. In prima linie de tratament se afla SSRI. Astfel, Fluoxetina in doza de 20mg/zi s-a dovedit a fi superioara placebo, atat în cazul administrarii strict in faza luteala cat si pe tot parcursul ciclului menstrual. Se mai poate prescrie Paroxetina 10 -30mg/zi (superior fata de Maprotilina), Sertralina 50 -150mg/zi sau Citolapram 10 -30mg/zi. Interesant este faptul ca administrarea intermitenta de Citolapram , doar în faza luteala, s-a dovedit a fi superioara administrarii continue. Dintre antidepresivele triciclice, si-a demonstrat eficacitatea Clomipramina 25 -75mg/zi. Studiile arata ca tratamentul intermitent, in faza luteala, este la fel de eficient ca si cel continuu, cu reducerea unor efecte secundare pe termen lung, cum ar fi cresterea în greutate, sindromul de discontinuitate si nu in ultimul rand, reducerea costurilor. A doua linie de tratament include alprazolamul, din cauza riscului de dependenta. Se recomanda doze de 0,25 -1,50mg/zi, in faza luteala, in cazul in care eficacitatea SSRI nu atinge nivelul optim (5).
Alte tratamente farmacologice potential eficiente sunt : spironolactona 100mg/zi in faza luteala, bromocriptina, ibuprofenul.

Bibliografie:

1. Sadock B.J., Sadock V.A. – Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry , Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 7th edition, 2005
2. Htay T.T., Aung K., Carrick J., Papica R. – Premenstrual Dysphoric Disorder (www.emedicine.com), 2006
3. Halbreich U., Bergeron R., Yonkers K.A., Freeman E., Stout A.L., Cohen L. – Efficacy of Intermittent, Luteal Phase Sertraline Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder  (www.emedicine.com),2002
4. American Psychiatric Association – Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, DSM-IV-TR, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003
5. Subhash C. Bhatia, Shashi K. Bhatia  – Diagnosis and Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder (www.aafp.org ), 2002
6. Bacalbasa Ghe., Urleteanu E. – Sindromul premenstrual (www.gineco.ro ), 2006
7. Premenstrual Dysphoria – University of Michigan Depression Center, 2006